Боль в плече, онемение пальцев или осипший голос обычно заставляют искать причину совсем не в лёгких. Человек может обратиться к неврологу, ортопеду или ЛОР-врачу, даже не подозревая, что иногда такие симптомы связаны с опухолью в грудной клетке. При этом привычные признаки рака лёгкого – кашель, одышка и боль в груди – могут долго не появляться.
В рамках Недели профилактики рака лёгких, объявленной Минздравом России, корреспондент Амур.инфо поговорил с главным внештатным специалистом-радиологом минздрава Амурской области, завотделением Амурского областного онкологического диспансера врачом-радиотерапевтом Натальей Дорофеевой. Она рассказала, почему опухоль лёгкого может проявляться симптомами со стороны нервной системы и голосовых связок, какие необычные сочетания жалоб должны насторожить врачей и как обнаружить заболевание, если человек не замечает проблем с дыханием.
— Почему рак лёгкого не всегда начинается с кашля, одышки или боли в груди? От чего зависит, какие именно симптомы появятся первыми и где человек будет ощущать дискомфорт?
— Около 60 % пациентов на начальных стадиях заболеваний не отмечают специфических симптомов. Как правило, клиническая картина появляется уже на поздних стадиях заболевания вследствие распространения первичной опухоли, появления метастазов, а также паранеопластических синдромов.
И первые симптомы возникают в зависимости от локализации опухоли.
Один из первых симптомов – это длительный кашель, чаще сухой, который ухудшается со временем. Учитывая, что заболевают раком лёгкого преимущественно заядлые курильщики, то зачастую это клиническое проявление связывают с курением, так как сигаретный дым раздражает слизистую верхних дыхательных путей. Боль появляется на более поздних стадиях, только тогда, когда опухоль прорастает в плевру (оболочку лёгкого), стенку грудной клетки, рёбра или крупные нервные сплетения. У некоторых пациентов отмечается появление при откашливании мокроты с прожилками крови – это симптом, кровохарканье, которое является признаком повреждения лёгочной ткани опухолью. Если опухоль растёт в просвет бронха, вызывая нарушение прохождения воздуха в лёгкое, то возникает одышка, которая может усиливаться при нарастании степени стеноза.
Иногда на ранних стадиях может возникать общая симптоматика: беспричинная слабость, быстрая утомляемость, потеря веса, субфебрильная температура (около 37-37,5 °C) или ночная потливость. Эти симптомы возникают, когда некоторые виды опухолей вырабатывают биологически активные вещества или гормоны. Также эти симптомы могут быть связаны с иммунным ответом организма на опухоль.
— Как опухоль в верхней части лёгкого может вызвать боль в плече, лопатке и даже распространять её по руке до пальцев? Что такое опухоль Панкоста и чем она отличается от других новообразований лёгкого?
— Когда опухоль лёгкого располагается в его верхней части и выходит за его пределы, то начинает сдавливать и прорастать в прилежащие ткани (сосуды, нервы, мышцы, кости) плеча, грудной клетки. Поэтому могут возникнуть боли в плече, лопатке и руке, которые вначале могут проявляться онемением, жжением или покалыванием в плече, под лопаткой, в предплечье и пальцах.
Из-за такого расположения опухоль на ранних стадиях редко вызывает привычный для рака лёгких кашель. Вместо этого она давит на нервы и сосуды, вызывая синдром Панкоста и, как следствие, рак верхушки лёгкого называют опухолью Панкоста (апикальный рак лёгкого).
— Почему при раке лёгкого может пропадать голос или появляться постоянная осиплость? Какую роль в этом играет возвратный гортанный нерв и означает ли такой симптом, что опухоль затронула определённые анатомические структуры?
— Появление стойкой осиплости или потери голоса при раке лёгкого – это важный диагностический маркер. Он практически всегда означает, что опухолевый процесс вышел за пределы самой ткани лёгкого и затронул структуры средостения (пространства посредине грудной клетки между правым и левым лёгким) и чаще всего это связано с повреждением или сдавливанием возвратного гортанного нерва опухолью или измененными (метастатическими) лимфатическими узлами средостения. Так как этот нерв располагается в средостении и отвечает за иннервацию (это обеспечение органов и тканей связью с центральной нервной системой через нервы – Прим. ред.) практически всех внутренних мышц гортани, которые управляют подвижностью голосовых связок, то всегда при его повреждении возникает нарушение подвижности – парез голосовых складок.
— Может ли рак лёгкого проявляться неврологическими нарушениями – онемением конечностей, мышечной слабостью, головными болями? Какие механизмы могут вызвать такие симптомы и всегда ли они связаны с непосредственным воздействием опухоли на нервы?
— Иногда рак лёгкого может проявляться неврологическими нарушениями (такими как онемение конечностей, мышечная слабость и головные боли), причём эти симптомы нередко становятся первыми признаками заболевания ещё до появления кашля или одышки.
Эта симптоматика может проявляться при агрессивных видах рака лёгкого (мелкоклеточный, аденокарцинома), которые обладают высокой склонностью к метастазированию в головной мозг, даже при малом размере опухоли, и первыми симптомами могут быть головные боли, тошнота, головокружение, онемение конечностей и слабость, которые возникают из-за метастазов в головной мозг.
Кроме того, при мелкоклеточном раке лёгкого может развиваться паранеопластический синдром (опосредованное иммунное воздействие), когда клетки опухоли начинают вырабатывать белки, похожие на элементы нервной ткани. Иммунная система, пытаясь уничтожить рак, создаёт аутоантитела, которые по ошибке атакуют собственные здоровые нервы и мышцы. В результате появляется нарастающая мышечная слабость преимущественно в бедрах и тазовом поясе, когда человеку трудно встать со стула или подняться по лестнице (Синдром Ламберта-Итона) или паранеопластическая полинейропатия, которая проявляется диффузным, симметричным онемением, покалыванием и жжением в стопах и кистях (по типу «носков и перчаток») в результате повреждения аутоантителами периферических нервов.
— Может ли опухоль влиять на работу органов и систем, хотя сама ещё не затрагивает их физически? Какие необычные изменения в организме могут быть связаны с этим заболеванием?
— Паранеопластический синдром развивается, когда опухоль вырабатывает и выделяет в кровь биологически активные вещества (гормоны, ферменты, цитокины) или когда иммунная система организма начинает атаковать собственные ткани, пытаясь бороться с раком. Из-за этого страдают органы и системы, которые находятся далеко от лёгких и физически ещё не затронуты опухолью или метастазами. Паранеопластические синдромы могут проявляться со стороны самых разных систем организма:
Эндокринные нарушения:
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH): опухоль производит гормон, который задерживает воду в организме, приводя к опасному снижению уровня натрия в крови, слабости и судорогам.
- Синдром Кушинга: опухоль (чаще мелкоклеточный рак лёгкого) начинает вырабатывать адренокортикотропный гормон (АКТГ), что вызывает резкий набор веса, скачки давления и изменения кожи.
Неврологические и мышечные расстройства:
- Синдром Ламберта-Итона: аутоиммунное поражение нервно-мышечных синапсов, при котором человек испытывает сильную слабость в мышцах (особенно в ногах), которая иногда немного уменьшается при движении.
- Паранеопластическая энцефалопатия, или мозжечковая атаксия: поражение головного мозга, вызывающее проблемы с координацией, памятью или речью.
Изменения кожи (дерматологические):
- Появление тёмных бархатистых пятен в складках кожи (черный акантоз) или внезапное возникновение множества зудящих кератом.
- «Барабанные палочки» и гипертрофическая остеоартропатия – утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (эффект часовых стёкол) в сочетании с воспалением и болью в костях и суставах.
Гематологические (крови) и сосудистые нарушения:
- Беспричинное образование тромбов в глубоких венах или блуждающие тромбофлебиты.
- Резкое повышение или понижение уровня кальция в крови (гиперкальциемия), вызывающее тошноту, спутанность сознания и сильную жажду.
— Какие сочетания на первый взгляд не связанных между собой симптомов должны заставить врача заподозрить заболевания лёгких? Есть ли определённые клинические ситуации, когда стоит исключить онкологию, даже если пациент пришёл с жалобами на плечо, руку или голос?
— Патологию лёгких нужно исключать при следующих состояниях:
1. Боль в плече + слабость в кисти + опущение века (синдром Панкоста)
Это одна из классических, но часто пропускаемых клинических ситуаций. Верхушечный рак лёгкого (опухоль Панкоста) может расти не внутрь лёгкого, а наружу, прорастая в плечевое сплетение и симпатический ствол. Пациент приходит к неврологу или ортопеду с жалобой на жгучую, изнуряющую боль в области плеча, лопатки или по внутренней поверхности руки (вплоть до мизинца). Со временем ослабевают мышцы кисти (сложно удерживать предметы).
2. Изменение голоса (осиплость) без простуды
Если у пациента прогрессирует осиплость голоса или «хрипота», которая длится более 2-3 недель и не сопровождается болью в горле или признаками ОРВИ, это повод для исключения рака лёгкого. Это происходит, когда опухоль левого лёгкого или увеличенные лимфоузлы средостения могут сдавливать левый возвратный гортанный нерв, что приводит к параличу голосовой складки.
3. Набрякшее лицо + отёк шеи + расширенные вены на груди (синдром верхней полой вены)
Пациент может жаловаться на то, что ему стал мал воротник рубашки, отекают лицо и веки (особенно по утрам), появляется чувство распирания в голове при наклоне вперед. Эта симптоматика может возникать, когда опухоль правого лёгкого или метастазы сдавливают верхнюю полую вену, нарушая отток крови от верхней половины туловища. На груди и плечах может появиться отчетливый рисунок из расширенных подкожных вен (венозные коллатерали).
4. Рецидивирующие тромбозы + беспричинное похудание (синдром Труссо)
Если у пациента среднего или пожилого возраста без видимых причин (травмы, операции, длительный перелёт) один за другим возникают тромбофлебиты или тромбозы вен нижних конечностей (мигрирующий тромбофлебит), это классический онкологический маркер. Опухолевые клетки лёгкого могут выделять факторы, повышающие свертываемость крови.
— Почему диагностика в таких случаях может затягиваться? Насколько часто пациенты проходят лечение у неврологов, ортопедов или ЛОР-врачей, прежде чем выяснится истинная причина недомогания? Как избежать диагностической задержки?
— Истинная причина недомогания часто маскируется под более распространённые патологии, что направляет врачей по ложному следу. Основные факторы задержки включают:
- Феномен «айсберга» (неспецифичные симптомы): такие проявления, как головная боль, головокружение, боли в шее или хроническая усталость, характерны для сотен различных заболеваний. Врачи в первую очередь исключают самые очевидные и частые патологии.
- Узкая специализация медицины: каждый специалист смотрит на пациента через «призму» своей профессии. Невролог ищет защемление нерва, ортопед – проблемы с позвоночником, а ЛОР – патологию пазух или внутреннего уха. Из-за отсутствия комплексного взгляда общая картина теряется.
- Сложность объективной визуализации: некоторые нарушения (например, начальные стадии аутоиммунных болезней, вегетативные дисфункции или функциональные расстройства) не видны на стандартных МРТ, КТ или в базовых анализах крови.
Как известно, симптоматика при раке лёгкого проявляется чаще всего в запущенных стадиях, и для того чтобы заподозрить рак на ранней стадии, в российской медицине проводится скрининг на рак лёгкого в рамках диспансеризации, когда на первом этапе диспансеризации выявляются факторы риска развития рака лёгкого и проводится флюорографическое исследование. При наличии рисков человек направляется на второй этап диспансеризации, когда проводится углублённое обследование (рентгенография лёгких, низкодозная компьютерная томография).
— Какие обследования позволяют обнаружить рак лёгкого, если человек вообще не жалуется на дыхательную систему? Достаточно ли обычно рентгена или в таких ситуациях необходима компьютерная томография? Как выстраивается диагностический поиск?
— В первую очередь это рентгенологическое исследование лёгких в трех проекциях. При выявлении патологии человек направляется на компьютерную томографию для уточнения характера изменений в легких.
Иногда рентгенографии может быть недостаточно для диагностики рака лёгкого из-за следующих факторов:
- Ограничение по размеру: рентген обычно «видит» опухоли, когда они уже достигли размера 1-2 сантиметра. Новообразования меньшего размера (микроузелки) на снимке незаметны.
- «Слепые зоны»: на двухмерном рентгеновском снимке до 30 % площади лёгких могут быть скрыты тенями сердца, ребер, ключиц или диафрагмы. Опухоль, расположенная в этих зонах, останется невидимой.
При наличии факторов риска рака лёгкого в рамках второго этапа диспансеризации могут назначить низкодозовую компьютерную томографию, которая поможет найти патологию в лёгких в начальных проявлениях.
Если уже имеется патологическая симптоматика (длительный кашель, одышка, кровохарканье, гипертермия), врачом обязательно назначается компьютерная томография для уточнения вида и характера патологии лёгких и бронхов.
Если по результатам обследования (флюорографии, рентгенографии, низкодозная компьютерной томографии) выявлены изменения в лёгком, то пациента направляют на дополнительное обследование: осмотр фтизиатра для исключения туберкулёза, осмотр пульмонолога для исключения пневмонии и хронических заболеваний бронхолегочных путей, осмотр онколога для исключения опухоли лёгких.
При подозрении на рак лёгкого назначают компьютерную томографию с внутривенным усилением для оценки распространения и кровоснабжения опухоли, проводят верификацию – забор фрагмента ткани опухоли на гистологическое исследование – подтверждение злокачественного характера опухоли. Верификацию проводят с помощью бронхоскопии, если опухоль расположена в бронхах, или трансторакальной биопсии, если очаг находится в ткани лёгкого.
— Можно ли по нетипичным симптомам предположить стадию заболевания? Всегда ли поражение нервов и соседних структур означает местно-распространённую опухоль или такие проявления возможны и при других вариантах течения болезни?
— Определить стадию заболевания при раке лёгкого и исключительно по нетипичным симптомам невозможно, так как клиническая картина далеко не всегда напрямую отражает степень распространённости процесса. Для точного стадирования (особенно в онкологии) всегда требуется комплексное объективное обследование: визуализация (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ), биопсия и гистологическое исследование.
Поражения нервов и соседних структур – это не всегда означает местно-распространённую опухоль. Такие проявления действительно характерны для поздних локальных стадий (из-за прямого прорастания или сдавления), но они также возможны и при других вариантах течения болезни, например: отдалённые метастазы, паранеопластический синдром и особенной локализации (микроскопическая опухоль или расположение в анатомически «узком» месте, где симптомы поражения нервов появятся сразу даже при небольших опухолях).
Нельзя не исключать неонкологические причины поражения невров и соседних структур: инфекционные и воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, тяжелые формы инфильтративного туберкулеза); аутоиммунные и системные заболевания (саркоидоз, тяжёлые формы васкулитов); дегенеративные и сосудистые изменения (выраженный фиброз тканей после перенесённых ранее травм, операций, лучевой терапии или крупные аневризмы сосудов также способны вовлекать в процесс и повреждать проходящие рядом нервы).
— Что действительно помогает снизить риск развития рака лёгкого? Какую роль играют отказ от курения, контроль профессиональных вредностей и профилактические обследования? Кому особенно важно следить за состоянием лёгких?
— Отказ от курения (включая пассивное) – это главный управляемый фактор. Табачный дым содержит более 60 известных канцерогенов. Отказ от курения запускает процессы восстановления тканей лёгких. Риск рака лёгкого снижается примерно вдвое через 10 лет после последней сигареты и продолжает падать дальше. Альтернативы (вейпы, системы нагревания табака) не являются безопасными, так как их аэрозоли также содержат токсичные вещества и тяжёлые металлы, способствующие клеточным мутациям.
Контроль профессиональных вредностей и экологии – производственные факторы значительно усиливают риски, особенно при синергетическом эффекте с курением (например, у курящего человека, работающего с асбестом, риск возрастает в десятки раз). Использование сертифицированных средств индивидуальной защиты органов дыхания (респираторы, маски), обеспечение мощной вентиляции на рабочем месте и регулярный мониторинг концентрации опасных веществ.
Роль профилактических обследований (скрининга). Прохождение диспансеризации, в результате которой у человека выявляются факторы риска развития рака лёгких, и он направляется на углубленное обследование.
В группу риска по развитию рака лёгкого попадают люди в возрасте от 50 до 80 лет, имеющие стаж курения 20 и более пачко-лет (пачко-года рассчитываются так: количество пачек сигарет, выкуриваемых в день на количество лет курения), активные курильщики на данный момент или те, кто бросил курить менее 15 лет назад.
Дополнительные факторы риска, требующие повышенного внимания:
- Наличие рака лёгкого у близких родственников (генетическая предрасположенность).
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или фиброз лёгких в анамнезе.
- Длительный контакт с производственными канцерогенами (асбест, мышьяк, хром, никель, кадмий, бериллий, угольная пыль).
Больше информации о том, как сохранить здоровье себе и своим близким, читайте на портале Минздрава России «Так здорово».
